Cirurgia bariátrica: entenda o procedimento e o pós-operatório

Depois de cativar o público interpretando uma modelo plus size na novela Aquele Beijo (2011), da Globo, Renata Celidônio surgiu quase irreconhecível em Rock Story, que está no ar agora. A atriz emagreceu 67 quilos com a cirurgia bariátrica. Entrou, assim, na lista de famosos que reduziram o estômago, ao lado da atriz Solange Couto, dos apresentadores Fausto Silva e André Marques, do humorista Leandro Hassum e do senador e ex-jogador Romário, que surpreendeu ao aparecer, em janeiro, com 10 quilos a menos.

Se no início a intervenção era restrita a casos extremos – de pessoas que não conseguiam sair da cama ou se locomover direito por excesso de peso ou que corriam risco de vida por problemas ligados à obesidade mórbida – atualmente ela se estende também aos nem tão gordos. Em janeiro do ano passado, o Conselho Federal de Medicina (CFM) ampliou as indicações para os obesos graves que têm dificuldade de emagrecer e reduzir a pressão ou controlar o diabetes, em um total de 21 enfermidades, incluindo doenças cardiovasculares, apneia do sono, hérnia de disco, fígado gorduroso (esteatose hepática), incontinência urinária de esforço, hemorroida, infertilidade e até estigmatização social e depressão.

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Em 2016, o número de intervenções feitas no Brasil cresceu 7,5% em relação ao ano anterior, chegando a um total de 100 mil – as mulheres correspondem a 76% dos operados. Há anos o país ocupa o segundo lugar do mundo em quantidade de cirurgias, atrás apenas dos Estados Unidos. Aqui, a maioria ocorreu na rede privada, onde são feitas ao custo médio de 25 mil reais. Apenas 8% foram efetuadas pelo SUS – cinco estados não dispõem de hospital credenciado para o procedimento. Por isso, a fila de espera em certos locais ultrapassa quatro anos.

Como acarreta grande perda de peso em curto prazo, a cirurgia pode parecer a solução mágica para quem deseja ficar magro e comer sem restrições. A realidade, porém, é bem diferente: “A vida do operado requer disciplina”, diz o presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem), Fábio Trujilho. “Ela não é vacina contra a obesidade, mas o primeiro passo para o que parecia impossível ao obeso: mudar de estilo de vida”, salienta o cirurgião-geral Caetano Marchesini, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.

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A intervenção diminui drasticamente o tamanho do estômago e pode modificar o trajeto dos alimentos, reduzindo sua absorção. Desde a popularização, nos anos 1990, evoluiu muito. “Os atuais grampeadores usados para selar o estômago são ‘inteligentes’: ‘leem’ o tecido e calculam a pressão necessária para o grampo fechar”, conta Marchesini. Com isso, caiu de 5% para menos de 1% a incidência de fístula, reação inflamatória que pode levar ao rompimento do órgão, com risco de infecções generalizadas.

Sobre as técnicas, o maior avanço foi a utilização da videolaparoscopia, a partir de 1998. “Incisões de 10 a 20 centímetros no abdome deram lugar a cinco cortes de apenas 1 centímetro, por onde introduzimos câmera, bisturi e outros instrumentos”, diz o cirurgião Ricardo Cohen, coordenador do Centro de Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, e um dos pioneiros na redução de estômago por essa via. “O tempo de internação diminui e a recuperação é mais rápida.” Volta-se a trabalhar em 15 dias; antes eram 60. O risco de problemas no corte, hematomas, infecção e hérnias desabou de 25% para menos de 1%, e a mortalidade cirúrgica de 4% para 0,2%, semelhante à da cesariana, compara Marchesini.

Outra técnica menos invasiva recebeu aprovação da Anvisa este ano e deve estar disponível a partir de junho: o estômago é reduzido durante uma endoscopia e o paciente recebe alta no mesmo dia.

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Evolução no SUS

Uma portaria publicada no Diário Oficial em fevereiro passado determinou que o SUS incorpore a intervenção por videolaparoscopia. “Ela só será feita na rede pública em um ano, pois requer equipamento específico e profissionais treinados”, afirma Cohen.

O Brasil é reconhecido por sua excelência na área – dos 100 melhores cirurgiões bariátricos do mundo, 20 estão aqui.“Mas a cirurgia só é mesmo segura se for bem indicada”, alerta Marchesini.

A recomendação clássica segue sendo para obesos mórbidos, após dois anos de tratamento com dieta, exercícios e remédios sem resultado. São aqueles que têm índice de massa corporal (IMC) acima de 40. O IMC é obtido dividindo-se o peso pela altura elevada ao quadrado. Por exemplo, uma mulher com 105 quilos e 1,60 metro tem IMC 41,01 e é considerada obesa mórbida. Depois, a operação passou a ser recomendada para obesos com IMC a partir de 35 que já apresentavam doenças associadas.

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Agora, organizações médicas defendem que o procedimento seja oferecido também a quem tem IMC a partir de 30 na existência de doenças crônicas e progressivas que não respondem ao tratamento convencional. “O que estamos propondo é operar as pessoas mais doentes e com maior risco de infarto ou acidente vascular cerebral”, diz Ricardo Cohen, que sustentou a ideia em setembro no congresso da Federação Internacional da Cirurgia da Obesidade e Distúrbios Metabólicos.

A proposta não é consenso. Entidades como a Sbem, a Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica e a Sociedade Brasileira de Diabetes sugerem mais cautela. “Reconhecemos que a cirurgia pode ser uma alternativa para o tratamento de diabéticos obesos. Já está estabelecido que a partir de IMC 35 traz benefícios. Mas os dados de estudos são insuficientes para indicar a intervenção para pacientes com IMC menor que 35”, alerta Trujilho.

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A cirurgia de Romário causou polêmica porque ele se enquadrava nesses casos de IMC mais baixo. A outra razão foi a técnica adotada para tratar o diabetes: a interposição do íleo (o final do intestino delgado) associada à gastrectomia vertical. Diminuído o estômago, o íleo foi costurado ali perto. Nessa parte do intestino, são sintetizados hormônios que ajudam a controlar o diabetes. Assim, a intenção é ativá-lo mais cedo para beneficiar o paciente.

Só que a interposição ainda não foi aprovada pelo Conselho Federal de Medicina. “Em fase experimental, só poderia ser efetuada em centros de pesquisa”, afirma Trujilho. “Ao mover o íleo, é preciso levar também os vasos sanguíneos que o nutrem, elevando o risco”, diz Marchesini. O número de complicações dessa técnica variou entre 6,4% a 10,5%, enquanto o das demais cirurgias bariátricas regulamentadas não ultrapassou 3,5%, conforme parecer do Conselho Federal de Medicina emitido em agosto de 2015.

Depois do bisturi

A maioria dos pacientes terá que tomar suplementos para afastar anemia, osteoporose e outras doenças decorrentes da má absorção. No primeiro mês, a alimentação consiste só em líquidos (água de coco, chás e caldos). Depois vem a dieta pastosa (purês), até chegar à sólida, bem picada para evitar engasgo e vômito. “O primeiro ano é a lua de mel: perde-se muito peso”, lembra Trujilho.

No segundo, o apetite pode aumentar e o peso estabilizar ou subir. A taxa de reganho é de 15%. Ocorre de forma lenta, com a prática de exercícios e boa alimentação. Ou não, se o operado usar truques para burlar a dieta, recorrendo a porções pequenas e frequentes de salgadinhos, doces e refrigerantes.

Também é importante administrar o stress com a ajuda de psicólogo ou psiquiatra. Afinal, existe o perigo de transferir a fixação por comida para o álcool, as compras, o sexo – 7% desenvolvem outra compulsão. “O peso muda mais depressa que a cabeça”, salienta Marco Antonio De Tommaso, psicoterapeuta credenciado pela Abeso. “É preciso pensar e se comportar como magro para usufruir o novo corpo pelo resto da vida.”

Técnicas em uso aprovadas pelo Conselho Nacional de Medicina

Bypass gástrico: O estômago é dividido em dois (a maior parte fica isolada) e ligado ao intestino delgado. A comida entra pela menor, onde cabem 50 mililitros (um copinho de café). Perda de peso: até 40%. Reversível.

Gastrectomia vertical: Retira-se dois terços do estômago, que se torna fino e alongado. A parte desprezada produz a grelina, que abre o apetite. A pessoa fica sem fome até o hormônio ser fabricado em outro local. Perda de peso: em média, 25%. Não reversível.

Duodenal Switch: Mais agressiva, subtrai dois terços do estômago e faz um desvio extenso. Indicada para grandes obesos. Melhora o diabetes, mas pode causar danos nutricionais. Perda de peso: de 40% a 45%. O risco de voltar a engordar é menor. Não reversível.

Banda gástrica: O anel de silicone inflável, na parte superior do estômago, limita a passagem de comida. Por meio de um dispositivo embaixo da pele, o médico ajusta o anel. Produz muito vômito e pode dar infecções. Perda de peso: 25%, com taxas de reganho altas. Reversível.

Gastroplastia endoscópica: Um tubo flexível é levado pela boca até o estômago, que é costurado em torno deste para afinar. Indicada para obesos leves. Estará disponível a partir de junho, mas só na rede privada. Perda de peso: 20%. Não reversível.