Cuidados para se recuperar de uma pneumonia – do respirador à fisioterapia
A doença que mais causa internações no Brasil – e que tem risco aumentado com a Covid-19 – pode afetar o fôlego por até um mês depois do diagnóstico
Primeiro veio uma febre alta, de 39,5 ºC, que deixou Carolina Keenan Rodrigues com tremores. A psicóloga de Porto Alegre, então com 49 anos, recorreu a um antitérmico em casa e a febre cedeu. Dois dias depois, começou a sentir dores nas costas, na base do pulmão, ao deitar na cama. Percebeu que a sensação não era normal e decidiu procurar um médico. O raio X do tórax levou ao diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade, ou PAC, como os médicos se referem à pneumonia contraída fora dos hospitais. É o tipo mais comum da doença, campeã de internações de acordo com o Ministério da Saúde. Segundo o dado mais recente, um estudo longitudinal (que analisa as amostras por vários anos) publicado por pesquisadores da Universidade Federal de Minas Gerais em 2017, as infecções respiratórias (que causam as pneumonias) eram responsáveis pela morte de 5,6% dos brasileiros antes da pandemia da Covid-19.
No caso de Carolina, a pneumonia indicada no exame explicaria o incômodo nas costas, mas ela ainda não estava convencida. Não apresentava outros sintomas típicos, como tosse e coriza. “Por recomendação do médico, tomei antibiótico via oral e fiquei repousando. Nos primeiros dias, notei uma melhora significativa na dor, mas ao mesmo tempo um cansaço crescente. Lembro que qualquer pequeno deslocamento em casa já me provocava fadiga e falta de ar”, conta. Não era algo normal para a psicóloga, que sempre tivera hábitos saudáveis e nunca havia fumado. A piora do quadro a levou ao hospital outra vez, onde ela permaneceu internada por uma semana. Descobriu, então, que a dor era causada por um derrame pleural, uma complicação comum das pneumonias que gera desconforto e pode atrasar a recuperação. Só o antibiótico intravenoso resolveu. Mesmo assim, o tratamento em casa permaneceu por mais um mês, além de sessões de fisioterapia respiratória para liberar o acúmulo de secreção e recuperar o fôlego.
5,6% das mortes no Brasil por ano eram em decorrência de infecções respiratórias antes da Covid-19
Essa história aconteceu há dois anos, quando nem imaginávamos viver a epidemia do novo coronavírus. Hoje em dia, um quadro como o de Carolina pode representar um risco muito maior – e com os hospitais lotados não há garantia de tratamento adequado. Entretanto, a pneumonia pode ter diversas origens, características e desfechos, ou seja, nem sempre ela está relacionada à Covid-19. A dificuldade de respirar é um dos sintomas clássicos da doença, mas não necessariamente o primeiro a aparecer. Nos idosos, por exemplo, as principais vítimas dos vírus e bactérias causadores das pneumonias, os sinais costumam não ter nada a ver com os da gripe. Eles transparecem no comportamento. “Em geral, os idosos ficam mais apáticos, interagem menos e podem apresentar confusão mental no período”, descreve o pneumologista Daniel Deheinzelin, professor da Universidade de São Paulo (USP). Nas crianças, a apatia é também um sinal importante. “Quanto menor o funcionamento do sistema imunológico, mais amena é a apresentação clínica clássica de uma infecção”, explica o pneumologista Paulo Teixeira, professor da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Em outros casos e com mais frequência, a inflamação dos pulmões manifesta sintomas agudos, como tosse, dor para respirar, febre alta e fadiga. É comum também sua incidência aumentar no outono e inverno. Não é à toa que a vacina da gripe, indicada para todas as faixas etárias, é aplicada entre abril e maio no Brasil. Ela reduz os riscos de os vírus mais prevalentes nesse período causarem desde gripes brandas até síndromes respiratórias agudas graves (Sars ou Sarg, na sigla usada pelo Ministério da Saúde) – quando há um comprometimento sistêmico do organismo.
Enquanto nas crianças as pneumonias mais frequentes são virais, nos adultos, com exceção do momento atual, são as bacterianas
Paulo Teixeira, professor da UFCSPA
Hoje sabe-se que dois terços das pneumonias são provocadas por vírus, e não por bactérias. “Em 2015, houve uma reviravolta com a chegada dos testes moleculares. Sem eles, era difícil detectar o agente causador. A partir de então, começou-se a ver que os vírus estavam por trás da maioria dos casos”, afirma Deheinzelin, que também é médico do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. Outra coisa que pode ocorrer é a sobreposição de agentes causadores em um mesmo paciente. Os vírus enfraquecem o sistema imunológico, favorecendo a infecção por um agente bacteriano – pneumonias causadas por fungos ou protozoários são mais raras. “Enquanto nas crianças as mais frequentes são virais, nos adultos, com exceção do momento atual, são as bacterianas. Entre elas, a mais comum é provocada pelo pneumococo, para a qual já existe vacina”, explica Teixeira. Segundo o médico, essa vacina é indicada tanto para crianças – oferecida gratuitamente pelo SUS para menores de 5 anos – quanto para adultos – na rede particular ou pelo SUS para quem tem doenças autoimunes e crônicas.
Uma das preocupações dos médicos brasileiros com a chegada da Covid-19 na entrada das estações mais frias no país é a sua sobreposição a outros vírus e bactérias, favorecendo formas mais graves da doença. Segundo Deheinzelin, o inverno não aumenta o número de infecções por causa do frio, que pode piorar quadros de rinite alérgica, mas porque as pessoas ficam mais em locais fechados e dentro de casa, facilitando o contágio entre os membros da família. “No Japão, o governo oferece vacina aos idosos porque são eles que cuidam dos netos para os filhos trabalharem, e as crianças costumam trazer infecções virais da escola para casa”, acrescenta Teixeira. “Às vezes, o neto nem sequer manifesta sintomas, mas transmite aos avós, o que pode ocorrer também agora com o novo coronavírus. Percebemos isso nos consultórios. Quando as pessoas acima de 60 anos viram avós, começam a ter infecções repetidas”, completa.
Rumo à recuperação
A fisioterapia citada por Carolina cumpre papel importante na recuperação dos quadros de dificuldade e até insuficiência respiratória, pois garante que o sistema muscular que auxilia o pulmão não enfraqueça a ponto de atrapalhar a reabilitação. “Nos pacientes internados, são realizadas técnicas de desobstrução e higiene brônquica para remover secreções do pulmão e ainda trabalhar a funcionalidade para o órgão não perder suas funções”, diz Luiz Forgiarini, diretor regional da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória (Assobrafir). “Se um fisioterapeuta avaliar que determinada área pulmonar está mal ventilada, ele vai usar técnicas que aprimorem a função ventilatória do paciente”, completa.
Na fase mais aguda da doença, a fisioterapia começa devagar para evitar que o excesso de exercícios respiratórios roube a energia do corpo no combate ao vírus. “Não pode haver uma sobrecarga para as defesas do corpo. Elas precisam agir, não devem ser dissipadas com outro esforço”, explica o fisioterapeuta Douglas Prediger, do centro de terapia intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A artesã Elizabeth do Amaral, 60 anos, que teve uma pneumonia aos 40, não fez o repouso inicial na fase aguda e sofreu as consequências. “Só depois de quatro meses me senti melhor”, diz a moradora da capital gaúcha, que também seguiu um tratamento pesado com antibióticos, corticoides e bombinhas.
Quando há uma melhora clínica, a carga e a intensidade podem aumentar. Geralmente, são usados inspirômetros, aparelhos em que o paciente inspira por um tubo e acompanha, por meio de um medidor, a quantidade de ar resultante do esforço. Assim como um músculo da perna pode atrofiar ou ficar debilitado após um acidente, o sistema respiratório sofre com os danos ocasionados pela doença, mas com um agravante: seu enfraquecimento traz risco de morte. Nos quadros de baixa oxigenação, o pulmão tem dificuldade para realizar a troca gasosa, deixando o paciente impossibilitado de inspirar e expirar o ar da maneira correta.
Em casos mais graves de pneumonia ou Sars, a exemplo do que tem acontecido nos quadros agressivos da Covid-19, ventiladores mecânicos são utilizados para substituir a função pulmonar. “O fisioterapeuta é fundamental no controle do ajuste do ventilador mecânico e no uso de estratégias que evitem uma fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva”, explica Forgiarini. Ela se deve, claro, à imobilidade do paciente e tem um efeito direto na reabilitação. “Durante o processo de ‘desmame’, quando tiramos o paciente do respirador, o fisioterapeuta também auxilia a retomar o processo de respirar sozinho”, afirma ele. “No caso da Covid-19, pela experiência vinda da China, quanto mais precocemente você instalar um ventilador, maior será a chance de resposta”, diz o pneumologista Ricardo Martins, da Comissão Científica de Infecções Respiratórias da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).
Com a melhora, é indicado retomar as atividades de força e aeróbicas imediatamente – até mesmo dentro do hospital, com pedaladas ou caminhadas em esteiras ergométricas. Se o paciente já recebeu alta, convém reativar os treinos antigos ou aderir a uma atividade física. Pode parecer um contrassenso, mas ficar parado prejudica o pulmão. O fôlego até faltará, mas é um indicativo de que estamos usando nossa capacidade respiratória. “O fortalecimento de braços, quadríceps, coxas, tudo auxilia no fortalecimento da massa muscular perdida e na capacidade pulmonar”, diz Prediger. “Exercícios posturais também são importantes. Más posturas podem prejudicar a atividade do diafragma, na base do pulmão”, detalha.
Outro ponto importante é refazer os exames de imagem após a recuperação para checar se o pulmão está completamente limpo. Isso porque pode demorar mais de um mês para o corpo expelir toda a secreção – e é absolutamente normal. Segundo Deheinzelin, se nosso pulmão fosse esticado, teria o tamanho de uma quadra de tênis. “Imagine uma quadra de tênis dobradinha dentro do tórax. Tamanha extensão condensada justifica alguma tosse por até 30 dias após o tratamento medicamentoso ter sido encerrado”, explica. Para os mais velhos, esse período pode se estender por mais tempo. “A pneumonia no idoso melhora de maneira muito lenta. Então, em geral, damos seis meses de recuperação”, alerta o pneumologista Ricardo Martins. Com a ajuda da fisioterapia e dos exercícios físicos, o corpo termina sozinho de eliminar os resquícios da secreção. Na maioria dos casos, a doença vai embora sem deixar sequelas permanentes. E respirar profundamente sem impedimentos passa a ser uma alegria constante.
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