Novidades em reprodução assistida aumentam a esperança de casais inférteis
Transplante de útero de doadora morta e aumento da importação de sêmen são só alguns dos avanços do campo
Dois feitos surpreendentes ganharam as manchetes no fim de 2018. Em novembro, um cientista chinês anunciou a edição genética de embriões para tornar duas gêmeas resistentes ao HIV. No mês seguinte, médicos brasileiros divulgaram no periódico inglês The Lancet o primeiro transplante de útero de doadora morta que resultou no nascimento de um bebê.
As notícias atraíram a atenção da comunidade científica e dos 180 milhões de casais inférteis no mundo, segundo o Fundo de População das Nações Unidas. Ao priorizar os estudos, o trabalho e a independência financeira, um número crescente de mulheres tem adiado a gravidez até uma idade em que a fertilidade pode estar em queda, o que explica a maior procura de auxílio para engravidar.
Desde o primeiro bebê de proveta, Louise Brown, em 1978, mais de 8 milhões de crianças já vieram ao mundo graças às técnicas de reprodução assistida. Estima-se que em um futuro próximo haverá mais nascidos por fertilização in vitro do que pelas vias normais.
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No Brasil, a importação de sêmen congelado subiu 97% entre 2016 e 2017. O número de mulheres que congelam óvulos cresceu quase 200% em cinco anos. “Cerca de 70% delas têm 35 anos ou mais”, informa Edson Borges, diretor científico do Fertility Medical Group e da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida. “As taxas de gestação seriam mais altas se elas armazenassem óvulos mais cedo. Os ovários não esperam.” A julgar por achados da ciência, os testículos também não.
Confira, abaixo, as novidades em reprodução assistida:
Diagnóstico precoce
Primordial para aumentar as chances de gestação e nascimento de bebês saudáveis é o diagnóstico pré-implantacional. Os embriões fertilizados in vitro são analisados e selecionados. Depois, só os livres de doenças são congelados ou transferidos para o útero.
Esse estudo genético permite detectar anomalias cromossômicas (como a síndrome de Down), além de mais de 100 doenças hereditárias, como anemia falciforme (alteração dos glóbulos vermelhos), talassemia beta (um tipo de anemia crônica), surdez congênita, fibrose cística (acúmulo de muco no pulmão e em outras regiões do corpo) e síndrome de imunodeficiência congênita.
Para isso, é preciso fazer uma biópsia, o que requer uma abertura na capa protetora do embrião para colher células e ter acesso ao DNA, explica a bióloga Lígia Previato, chefe do Laboratório do Centro de Reprodução Humana (CRH) de São José do Rio Preto (SP). “Essas células não fazem falta, mas não deixa de ser uma agressão.”
Um novo método está chegando ao Brasil. Descobriu-se que o embrião libera células no meio onde é cultivado. Então é possível recolhê-las e estudar o DNA.
Outro método de estudo não invasivo que em breve desembarcará no país é por time-lapse imaging. “O embrião é colocado em uma incubadora que o fotografa a cada dez minutos para monitorar seu desenvolvimento”, explica Edson Borges.
Edição genética
No momento, os especialistas apenas detectam alterações, sem tratá-las, como fez o cientista chinês He Jiankui, usando uma técnica de edição chamada Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats (CRISPR), sequências de DNA encontradas em organismos como bactérias.
Elas funcionam como um guia que permite cortar trechos específicos do DNA como se fosse uma tesoura. Após o corte, o material genético tende a se refazer normalmente. Muito usada em plantas e animais, a técnica é relativamente simples e barata.
Mesmo assim, em março, 18 cientistas de sete países publicaram na revista científica Nature um pedido de moratória global para todos os usos clínicos da edição de genoma em espermatozoides, óvulos e embriões com o objetivo de gerar bebês.
A intervenção genética, no entanto, levanta discussões éticas. “Os bebês serão projetados apenas para prevenir doenças ou para ser louros, altos e de olhos azuis?”, questiona a ginecologista e obstetra Maria Cecília Erthal, diretora da Clínica Vida, no Rio de Janeiro.
Não há certeza sobre a segurança. Corre-se o risco de produzir danos extensos no genoma e ocasionar outras doenças com um agravante. “A mudança provocada pode passar para as gerações futuras”, alerta Lígia Previato.
Discute-se, ainda, a pertinência de sua aplicação diante da inexistência de consensos científicos ou normas legais que a regulamentem. As pesquisas estão no começo e não oferecem respostas para muitas dessas perguntas. Seja como for, a legislação brasileira não permite que os médicos façam bebês geneticamente modificados.
Transplante de útero
Até dezembro de 2018, foram contabilizados 39 procedimentos desse gênero no mundo, com apenas 11 bebês nascidos de doadoras vivas. Na Suécia, registraram-se nove casos, sete de sucesso, todos com doadoras vivas. O pioneirismo do Brasil reside na opção por doadoras falecidas. Equipes dos Estados Unidos, da República Tcheca e da Turquia tentaram em dez pacientes e falharam.
O primeiro caso bem-sucedido foi de uma brasileira de 32 anos, que em 2016 recebeu o útero de uma mulher que teve três filhos antes de morrer. Em dezembro de 2017, 15 meses após o transplante, ela deu à luz uma menina saudável.
Outra brasileira operada não teve a mesma sorte, precisou remover o útero dois dias depois porque ocorreu trombose. “A escolha de doadora falecida amplia o acesso ao órgão”, diz o ginecologista e obstetra Dani Ejzenberg, que realizou o procedimento com o médico Wellington Andraus, coordenador de transplante de fígado, ambos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. “Doadora viva tinha que ser mãe, irmã ou amiga íntima. Quem mais se submeteria a uma cirurgia desse porte?”
Segundo o médico, até que se aumente o número de casos no mundo, a técnica permanece experimental, mas está se mostrando factível e capaz de beneficiar várias mulheres. “Diferentemente do rim ou do fígado, o útero não é essencial à sobrevivência da mulher.
Por isso, esse transplante tem duração temporária. A gravidez é obtida por fertilização assistida. Nascido o bebê, o útero é retirado e a paciente não precisa mais tomar medicamentos contra rejeição”, explica Ejzenberg.
O método foi desenvolvido para quem não tem outra opção senão adotar ou conseguir um útero substituto (outra mulher que gestasse por ela) porque nasceu sem útero (uma em cada 4 mil mulheres no Brasil), perdeu o órgão numa gestação ou parto ou teve de removê-lo em decorrência de câncer ou de complicações na cirurgia de mioma (tumor benigno).
Idade paterna
Antes se achava que a idade importava só para a mulher. Afinal, ela nasce com reserva definida de óvulos e o envelhecimento reduz essa quantidade e deteriora a qualidade deles, tornando-os mais sujeitos a erros durante o processo de divisão celular. Já o homem renova o estoque de espermatozoide a cada 90 dias.
Mas isso não significa que estejam sempre novos em folha. “A fertilidade masculina começa a cair aos 40 anos”, avisa o ginecologista e especialista em reprodução humana assistida Edilberto de Araújo Filho, diretor do CRH.
Observa-se mais fragmentação do DNA dos espermatozoides, o que reduz a taxa de fecundidade e aumenta a perda de embriões obtidos em fertilização assistida. “A partir dos 50 anos, cresce o risco de anomalias cromossômicas, como a síndrome de Down, além da vulnerabilidade da criança a doenças psiquiátricas, como autismo, esquizofrenia e transtorno bipolar.”
Estudos recentes ainda relacionam a idade paterna à gestação problemática, em que a mãe tem mais riscos de apresentar diabetes ou hipertensão arterial, e a partos prematuros, segundo Maria Cecília Erthal. Por isso, a tendência é dar mais atenção ao fator masculino.
Pesquisadores da Universidade East Anglia e da Universidade de Uppsala, na Suécia, observaram que espermatozoides que vivem mais tempo após a coleta produzem uma descendência mais saudável.
Segundo a médica, em geral eles também são mais rápidos e mais ativos, o que resulta em maiores taxas de gravidez. Os de cabeça ovalada e cauda ondulada (não reta, nem enrolada demais) são os melhores para injetar dentro do óvulo.
Congelamento em alta
A procura por armazenagem de óvulos cresceu com a vitrificação, técnica de congelamento rápido que evita a formação de cristais de gelo e preserva mais essa célula sexual. “Cerca de 90% dos óvulos sobrevivem depois; na técnica tradicional, de congelamento lento, apenas 40% poderiam ser usados”, compara Edson Borges. Não havendo óvulos saudáveis, a saída é a doação, que deve ser anônima (não se pode coletar óvulos de uma familiar) e não remunerada.
Há poucos óvulos disponíveis no país, e o custo de recorrer a bancos no exterior pode ser alto. O congelamento é indicado a quem pode perder a fertilidade no tratamento de câncer e a quem posterga a maternidade.
O melhor é fazer isso antes dos 35 anos. Homens aos 40 sem filhos devem considerar essa possibilidade. Pode-se congelar óvulos, sêmen e embriões. O inconveniente é o preço. O de óvulos é mais caro porque é preciso induzir os ovários a produzir mais de um por ciclo. Custa cerca de 15 mil reais, mais mil reais anuais para conservar.
Mais chances de engravidar
O ideal é corrigir os hábitos. Melhorar a alimentação, praticar exercícios físicos, administrar o stress, evitar cigarro e álcool e fazer consultas periódicas ao ginecologista (ou urologista), recomenda Edilberto.
Também se aconselha cortar o uso indiscriminado de suplementos, pois tanto a falta quanto o excesso de alguns micronutrientes podem ser prejudiciais. Deve haver orientação especializada.
“Homens e mulheres saudáveis oferecem às suas células sexuais condições de desenvolver todo o seu potencial”, afirma Lígia Previato. “O resultado é perceptível ao microscópio. Óvulos e espermatozoides ficam mais brilhantes e têm mais vitalidade.”
Os experts podem dar uma ajuda, por exemplo, colocando os espermatozoides em meios de cultura enriquecidos ou aplicando no útero um plasma rico em plaquetas (extraído da própria mulher) para deixar o endométrio mais receptivo ao embrião e aumentar a possibilidade de implantação.
A tendência é introduzir no máximo dois embriões para afastar problemas decorrentes da gravidez múltipla, como diabetes, pressão alta e nascimento prematuro, que também podem comprometer o sonho da maternidade.
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