Slow Medicine: a medicina desacelerada, que prioriza o diálogo entre médico e paciente

Na primeira brecha da sua agenda atribulada, uma advogada de 58 anos marcou consulta ginecológica de rotina com um médico filiado ao plano de saúde. O atendimento durou 15 minutos. Mesmo sem apresentar qualquer sintoma ou queixa, ela saiu do consultório com 64 pedidos de exames, sendo 12 por método de imagem e o restante de testes laboratoriais. Alguns eram de praxe, como mamografia e papanicolau, mas outros de indicação questionável no caso dela, como ultrassom da tireoide e colonoscopia. Detalhe: o médico não tocou na advogada, não mediu a pressão arterial nem apalpou suas mamas ou fez o exame ginecológico. Esse episódio lamentável é lembrado pelo geriatra Wilson Jacob Filho, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP),para explicar que a conduta é mais comum do que se imagina. Resulta de um estilo de trabalho que os seus críticos chamam de fast medicine (ou medicina rápida), em que as consultas têm duração breve, a interação com o médico é mínima e o foco recai na bateria de exames – o que, além de elevar os custos do atendimento, desvia a consulta do seu eixo central, o diálogo. Com o resultado na mão, o profissional trata o achado do exame, não a pessoa que foi em busca de ajuda. Certamente, o paciente não sairá tranquilo. “A insatisfação dele é uma das explicações para a sua peregrinação por consultórios”, afirma o geriatra. Está selado aí um paradoxo: “Nunca a medicina avançou tanto no diagnóstico e no tratamento das mais variadas doenças e nunca o ser humano enfermo foi tão mal cuidado”, diz o cardiologista Bernard Lown, professor emérito da Escola de Medicina de Harvard, nos Estados Unidos, no livro A Arte Perdida de Curar (Plantarum).

Foi observando a excitação em que se encontra a medicina contemporânea que o médico inglês Richard Smith, articulista do jornal científico British Medical Journal, denunciou em um dos seus textos, publicado em 2012, que um terço das despesas do sistema de saúde americano não produz benefício algum e metade das angioplastias (método para desobstruir as artérias do coração) é absolutamente desnecessária. Na mesma linha, o cardiologista Marco Bobbio, diretor do hospital Santa Croce e Carle di Cuneo, no Piemonte, um dos centros de referência em cardiologia na Itália, costuma dizer que mal indicados, check-ups, intervenções e medicamentos nem sempre recuperam o doente ou preservam a saúde. Bobbio é um dos porta-vozes da slow medicine (ou medicina lenta), movimento que surgiu na cidade italiana de Turim, em 2011, para defender “uma prática séria e respeitosa, que valoriza a relação entre o médico e o paciente, garantindo ao primeiro o tempo necessário para escutar o segundo e, só então, tirar conclusões”. A grande questão seria se o movimento tem estofo para encontrar um lugar ao sol e conquistar simpatizantes, desembaralhando os papéis dos atores do cenário médico, que inclui o sistema de saúde público, o privado e os planos de saúde. Sem contar os laboratórios de exames, os fabricantes de equipamentos médicos e de fármacos – que, com poder financeiro elevado, influenciam a conduta de muitos profissionais.

Menos invasiva, a slow medicine combate os desvios da atual prática médica apontados por Bobbio em O Doente Imaginado (Bamboo Editorial), publicado no Brasil em novembro. Sua lista de equívocos contém: a realização de procedimentos dispensáveis, que embutem riscos; a prescrição excessiva de medicamentos, inclusive para prevenção; maior exposição do paciente a efeitos colaterais, que podem requerer outros remédios, criando-se uma bola de neve; a hipervalorização da alta tecnologia; e a visão deturpada de que a última geração de métodos e de drogas é sempre superior às anteriores. Segundo Bobbio, a verdadeira medicina trafega entre a arte e a ciência, mas, ao pender muito para um lado só, distancia-se do outro. “A ciência pode nos dizer que um tratamento é relativamente melhor, mas não poderá nos garantir que, em um caso específico, um tratamento será mais útil que outro”, resume.

Na verdade, a slow medicine não estaria inventando nada revolucionário, mas dando marcha a ré. “Ela resgata o que todos os médicos deveriam procurar fazer na sua prática profissional”, avalia a endocrinologista Zuleika Halpern, coordenadora do Departamento de Obesidade da Sociedade Brasileira de Diabetes. Ela acredita que as distorções e os exageros têm sido visíveis em todas as especialidades. E considera: “Um bom médico deveria agir conforme as bases da slow medicine, apesar das dificuldades que iria encontrar”.

A prática clínica desacelerada nasceu de um grupo que, além de profissionais médicos, reúne pensadores de outras áreas, em um sinal de que a saúde tem de estar integrada ao bem-estar geral, o que pressupõe também o cuidado com o ambiente, a contenção de desperdício de recursos e de energia humana. O sociólogo e economista Gianfranco Domenighetti, professor da Università della Svizzera Italiana, em Lugano, e um dos fundadores do movimento, argumenta que é preciso ter coragem para abrir a caixa-preta do sistema de saúde – pois a nova prática mexe com muitos interesses – e para demonstrar que a medicina não é uma ciência exata e ilimitada.

No Brasil, já há um grupo de médicos que bebe nessa fonte. Intitulado Confraria de Dom Quixotes, o time tem se empenhado em divulgar acrítica sobre a prática profissional que tomou conta dos consultórios, hospitais e ambulatórios. Um deles, o cirurgião Dario Birolini, professor emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, prefaciou o livro de Bobbio. Seu alerta: “Aceitáveis como normas de âmbito geral, os protocolos médicos não levam em conta as peculiaridades de cada doente, seu perfil físico, psicológico, intelectual, social, econômico, cultural e religioso”. Para Birolini, os problemas derivam da formação médica fragmentada. Ele lembra que há especialidades e subespecialidades, e o que interessa a elas é apenas a doença. Mais: o médico se transforma em provedor dos serviços de saúde e o paciente vira um mero usuário. Fecha o quadro a falta de comunicação entre os especialistas que atendem o cidadão. E, se os profissionais não se falam, dificilmente poderão ajudar alguém.

Por outro lado, o usuário também alimenta as distorções. “Em virtude da avalanche de informações, o paciente tornou-se “impaciente”, analisa Birolini. Ele faz o próprio diagnóstico com dados da internet; escolhe um especialista, solicita a ele os exames que deseja fazer, pois “o convênio paga” e aponta os medicamentos que deverão ser prescritos, de preferência os últimos lançamentos do mercado. “Até que se entenda que o achado do exame foi casual e sem significado ou que o caso requer apenas mudança de hábitos, gasta-se longo tempo. É mais fácil prescrever comprimidos”, afirma. “E, quando o médico resiste, o usuário procura outro profissional, até encontrar um que diga o que ele quer ouvir.”

No terceiro congresso de slow medicine, ocorrido no mês passado em Turim, reiterou-se que essa prática visa a um novo modelo de saúde e de cura. O termo foi criado pelo cardiologista italiano Alberto Dolara, que o mencionou pela primeira vez em um artigo publicado em 2002 no especializado Italian Heart Journal. A inspiração veio de slow food, organização nascida em Bra, no norte da Itália, também na região do Piemonte, em 1986, em resposta à instalação de um McDonald’s na Piazza di Spagna, uma das principais praças de Roma. Presente em mais de 150 países, inclusive no Brasil, a slow food associa o prazer da boa comida a refeições lentas, à base de ingredientes locais produzidos com técnicas tradicionais que protegem a comunidade e o meio ambiente. Em sintonia, a slow medicine enfatiza a cooperação entre profissionais de saúde e doentes como pressuposto de uma atuação calma e gratificante – obviamente em situações que não configurem emergência. De olho nisso, o americano J. Ladd Bauer, médico de família, sugere colocar o pé no freio. Segundo ele, em uma cultura que reverencia o desenvolvimento acelerado de opções terapêuticas – tecnológicas e caras -, a opção por esperar, considerar e, na dúvida, não fazer nada pode ajudar a reduzir os custos da medicina e a toxicidade ambiental.

Em 2008, o geriatra Dennis McCullough, da Escola Médica de Dartmouth, nos Estados Unidos, mostrou como a medicina atual falha no atendimento aos idosos. Ele enfatiza que a slow medicine melhora a qualidade dos cuidados e evita intervenções perigosas e inapropriadas ao oferecer suporte emocional e orientação para hábitos saudáveis na população mais velha. “Isso desafia a visão dominante de que idosos devem ser tratados com medicamentos em abundância”, afirma o Dom Quixote Jacob Filho, que, no ano passado, lançou com sua equipe do Hospital das Clínicas um livro técnico sobre tratamento não farmacológico em geriatria. Outro texto emblemático, publicado no The New York Times em 2010, virou livro em 2013. Sob o título Knocking on Heaven’s Door: The Path to a Better Way of Death (Batendo na porta do céu: o caminho para uma forma melhor de morrer), a jornalista Katy Butler diz que as intervenções podem estender o sofrimento: “Perdemos a distinção entre salvar uma vida e prolongar uma morte”. Aos 79 anos, o pai dela teve um derrame que lhe tolheu os movimentos e a fala. No ano seguinte, um marca-passo no coração impediu o caminho suave para sua morte natural. O desfecho ocorreu seis anos mais tarde, após um angustiante declínio. A mãe, por sua vez, se recusou a fazer uma cirurgia cardíaca e morreu lúcida, de certa forma serena. Katy afirma que é preciso avaliar se a cura não é pior que adoença nas situações em que a qualidade de vida se deteriora. Essa é mais uma das questões humanas no cerne da discussão sobre a longevidade da slow medicine, que requer, sempre, audácia para enfrentar os problemas.

Humanizar os médicos

Pintura, música e poesia para os estudantes do primeiro ano e teatro no último ano, com atores representando pacientes em situações trágicas. É esse o arsenal artístico que o médico Marco Antonio de Carvalho-Filho, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Campinas, usapara despertar nos universitários a empatia. Para ele, é a capacidade de entender o sentimento do outro que faz o profissional se aproximar do paciente e estabelecer com ele uma boa comunicação. Nas aulas, os alunos aprendem, ainda, a observar o lado afetivo, mental e espiritual no atendimento. “A identidade do médico deve ser baseada em virtudes como coragem, fidelidade e altruísmo, que, embora levem o jovem a escolher a medicina, são perdidas ao longo da formação”, diz o professor. “Ele precisa aprender a acolher e amar o doente. Parece fora de moda, mas só será possível transformar a medicina se rompermos com as práticas engessadas.”

Mitos da medicina high-tech

Quanto mais exames, melhor

Não é verdade, pois os resultados nem sempre são exatos. Alguns trazem a possibilidade de falso positivo (que leva a tratar o que não seria preciso) e de falso negativo (que traz tranquilidade quando haveria motivo para preocupação). Há também riscos embutidos, como exposição à radiação, contato com agulhas, eventuais reações a substâncias de contraste ou à anestesia. Fora isso, uma descoberta acidental em um laudo pode demandar consulta com especialista, realização de exames cada vez mais sofisticados e prescrição de remédios desnecessários e que acarretam efeitos colaterais.

O que é novo é sempre melhor

Tecnologias têm surgido a uma velocidade espantosa e, às vezes, são postas em uso sem total conhecimento dos seus riscos, benefícios e limitações. Da mesma forma, os medicamentos são lançados após testes em certa quantidade de pessoas, mas alguns efeitos colaterais só são evidenciados com a adoção em larga escala. Não por acaso, muitos fármacos já foram retirados do mercado, mesmo tendo sido aprovados para venda.

A medicina pode tudo

Ela tem limitações, sim. E, quando a possibilidade de cura se esgota, a adoção de cuidados paliativos, em vez da insistência em recursos inúteis, pode aliviar o sofrimento, favorecendo o bem-estar do doente ou a morte serena.

O que o paciente deve fazer

Otimizar o tempo da consulta focando o problema principal

Por exemplo, no controle de doenças crônicas, é essencial dar detalhes do que se sente física e emocionalmente – e, se surgir novo sintoma, marcar outra visita. Diante da vida corrida, o geriatra Wilson Jacob Filho garante ser possível, com foco, fazer uma consulta razoável em 30 minutos.

Ser proativo

Por que se contentar com o primeiro tempo de uma partida de futebol quando foi comprado ingresso para o jogo inteiro? O paciente deve insistir para o médico proceder ao exame físico, e não só pedir exames.

Informar-se

“Não se aceita um aditivo para carro sem entender para que funciona”, diz Jacob Filho. Vale questionar: o procedimento é mesmo necessário? O que se pretende com o resultado? É a opção mais simples e segura? Quais são os riscos? Quanto vai custar? O que acontece se eu não fizer?

Não guardar dúvidas

Se for o caso, o melhor é buscar a opinião de um médico de confiança.